（單位全銜）鍋爐每月定期檢查紀錄表 (僅供參考)

設備編號					檢查號碼
型式					檢查日期	年 月 日
檢 查 部 分			檢 查 內 容 及 方 法					檢 查 結 果
一、本體	(一)本體		1.檢視胴體、端板、爐筒等有無損傷、變形、腐蝕、裂痕。
			2.檢視水管、煙管、熱媒管、牽條等有無損傷或洩漏。
	(二)外殼.支撐		1.檢視外殼、耐火壁、保溫材有無脫落。
			2.檢視基礎、支撐有無變形、損傷或異常
二、燃燒裝置	(一)燃燒器		1.檢視油加熱器及燃料輸送裝置有無損傷或異常。
			2.檢視燃燒器有無損傷及污髒。
			3.檢視燃燒器瓷質部及爐壁保護材有無損傷及污髒。
	(二)過濾器		1.檢視有無堵塞或損傷。
	(三)煙道		1.檢視有無洩漏、損傷及風壓有無異常。
	(四)爆發門		1.檢視有無堵塞或損傷，作動是否正常。
三、自動控制裝置	(一)自動檢出裝置		1.檢測自動起動、停止裝置之機能有無異常。
			2.檢測火燄檢出裝置之機能有無異常。
			3.檢測燃料切斷裝置之機能有無異常。
	(二)調節裝置		1.檢測水位調節裝置之機能有無異常。
			2.檢測壓力調節裝置之機能有無異常。
	(三)配線		1.檢視電氣配線端子有無異常。
四、附屬裝置及附屬品	(一)給水裝置		1.檢視給水泵有無損傷及作動有無異常。
	(二)配管、閥		1.檢視蒸汽管及停止閥有無損傷及保溫是否良好。
	(三)空氣預熱器		1.檢視有無損傷、傳熱面是否污髒。
	(四)水處理裝置		1.檢視水處理裝置之機能是否正常。
	(五)安全閥		1.檢視閥體有無損傷、洩漏及異常。
			2.檢測有無卡死、作動是否正常。
	(六)水位計		1.檢視有無損傷或污髒、檢測作動是否正常。
	(七)壓力表		1.檢視有無損傷或污髒、功能是否正常。
檢查發現危害、分析危害因素：				評估危害風險(嚴重性及可能性分析)：
採取改善措施：				檢討改善措施之合宜性：
說明：1.檢查結果：良好打“V“；異常須改善打“X“；無此項目打“／“。 2.檢查結果異常時應分析危害因素、評估危害風險、依檢查及風險評估結果採取改善措施並定期檢討改善措施之合宜性。 3.依「勞工安全衛生組織及自動檢查辦法」第32條、第80條規定辦理，每月定期檢查1次。 4.記錄表應保存3年。
定期檢查人員：		操作部門主管：		安全衛生部門：			核決主管批示：